קטעים נבחרים מדעתו המסכימה של השופט תומס בתיק *ארצות הברית נגד סקרמטי*, 605 U.S. ___ (2025)
ישנן סיבות טובות במיוחד לפקפק במעמד המומחים כאן, שכן גילויים אחרונים מצביעים על כך שקולות מובילים בתחום זה הסתמכו על ראיות מפוקפקות, ואפשרו לאידיאולוגיה להשפיע על ההנחיות הרפואיות שלהם.
* * *
חוסמי גיל ההתבגרות. חוסמי גיל ההתבגרות הם תרופות סינתטיות חזקות “שנועדו להאט את התפתחות המאפיינים הפיזיים של זכר ונקבה.” 83 F. 4th, at 467. מינהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) אישר בתחילה תרופות אלו “לטיפול בסרטן הערמונית; אנדומטריוזיס, מחלה כואבת שגורמת לרקמת הרחם לצמוח מחוץ לרחם; והתחלת גיל ההתבגרות מוקדם מהרגיל,” הידוע גם כ”גיל התבגרות מוקדם.” M. Twohey & C. Jewett, Pressing Pause on Puberty, N. Y. Times, Nov. 14, 2022, pp. A14–A15 (Twohey 2022).
למטרות טיפול בדיספוריה מגדרית, לעומת זאת, חוסמי גיל ההתבגרות ניתנים בדרך כלל “בשימוש לא מאושר” (*off-label*), כלומר ללא אישור FDA לשימוש הספציפי. ראו 2 App. 838–839; 83 F. 4th, at 478. למרות ששימוש לא מאושר בתרופות אינו חריג או בלתי חוקי, ה-FDA הכיר בכך ש”רק בגלל שתרופה אושרה עבור קבוצת חולים אחת, אין זה אומר שהיא בטוחה עבור קבוצה אחרת.” Twohey 2022, at A15. אזהרה זו חשובה כאן: לטיפול בגיל התבגרות מוקדם, חוסמי גיל ההתבגרות ניתנים עד הגיל המתאים להתבגרות; לעומת זאת, לטיפול בדיספוריה מגדרית, חוסמי גיל ההתבגרות ניתנים כדי לעצור את ההתבגרות לאורך השנים שבהן היא מתרחשת בדרך כלל. ראו 2 App. 677. “שימוש בתרופות לדיכוי התבגרות נורמלית משפיע על מערכות איברים מרובות, וההשלכות ארוכות הטווח שלו לא נחקרו.” שם.
חוסר הראיות הזה הוא “חיסרון משמעותי” בהערכת ההשפעות של חוסמי גיל ההתבגרות על ילדים עם דיספוריה מגדרית. G. Betsi, P. Goulia, S. Sandhu, & P. Xekouki, Puberty Suppression in Adolescents With Gender Dysphoria: An Emerging Issue With Multiple Implications, Frontiers in Endocrinology 16 (2024). “המחקרים הקיימים מוגבלים במספר, בעלי גודל מדגם קטן, לא מבוקרים, תצפיתיים, בדרך כלל קצרי טווח, [ו]עשויים להיות מוטים.” שם.; ראו גם, למשל, C. Terhune, R. Respaut, & M. Conlin, As More Transgender Children Seek Medical Care, Families Confront Many Unknowns, Reuters (Oct. 6, 2022), https://www.reuters.com/investigates/special-report/usa-transyouth-care (“לא נערכו ניסויים קליניים שהוכיחו את בטיחותם של [חוסמי גיל ההתבגרות] לשימוש לא מאושר כזה”).
עם זאת, אין עוררין על כך שטיפולים אלו כרוכים בסיכונים. מחקרים מצביעים על כך שמלבד הפרעה להתפתחות ההתבגרות הנורמלית של הילד, חוסמי גיל ההתבגרות עלולים לגרום לירידה בצפיפות העצם ולהשפעות על התפתחות המוח. ראו, למשל, 2 App. 678–680; M. Cretella, Gender Dysphoria in Children, 32 Issues in L. & Med. 287, 297 (2017). ו”[למרות טענות נפוצות שחוסמי גיל ההתבגרות הם ‘הפיכים לחלוטין’,” לא ברור אם “מטופלים מפתחים רמות נורמליות של פוריות אם חוסמי גיל ההתבגרות מופסקים לאחר ‘דחייה ממושכת של ההתבגרות’.” 2 App. 678. בסופו של דבר, “[נותרת אי-ודאות משמעותית בנוגע להשפעות של חוסמי גיל ההתבגרות על אנשים החווים” דיספוריה מגדרית. A. Miroshnychenko et al., Puberty Blockers for Gender Dysphoria in Youth: A Systematic Review and Meta-Analysis, Online First, Archives of Disease in Childhood (Jan. 24, 2025) (draft, at 1), https://adc.bmj.com/content/110/6/429.
הורמונים חוצי-מין. לאחר חוסמי גיל ההתבגרות, השלב הבא בטיפולי מעבר מגדרי לילדים כולל הורמונים חוצי-מין. טיפול זה גם הוא בדרך כלל “לא מאושר” (*off-label*), 2 App. 780, ודורש “מינונים גבוהים מאוד” של הורמונים מהמין השני, שם, at 769. לדוגמה, אחת מהארגונים שקובעים סטנדרטים לטיפולי מעבר מגדרי לילדים ממליצה להעלות את רמות הטסטוסטרון של נשים במעבר “פי 6 עד 100 מעל רמות הטסטוסטרון הטבעיות של נשים.” שם, at 774. עבור גברים המבקשים לעבור לנשים, הארגון ממליץ להעלות את רמות האסטרדיול, סוג של אסטרוגן, ל”פי 2 עד 43 מעל הטווח הנורמלי.” שם, at 780.
מתן מינונים גבוהים כאלה של טסטוסטרון לילדות גורם ל”היפראנדרוגניזם”, שיכול לגרום לסיכון קרדיווסקולרי מוגבר, “שינויים בלתי הפיכים במיתרי הקול”, “קליטורומגליה וניוון של רירית הרחם והנרתיק”, וכן “סרטן השחלות והשד.” שם, at 772–779. מתן מינונים גבוהים של אסטרוגן לבנים גורם ל”היפראסטרוגנמיה”, שיכולה לייצר תופעות לוואי חמורות דומות, כולל, בין היתר, סיכון קרדיווסקולרי מוגבר, סרטן השד, ותפקוד מיני לקוי. שם, at 779–781. ולגבי בנות ובנים כאחד, “מקובל בדרך כלל, אפילו על ידי תומכי טיפול הורמונלי טרנסג’נדרי, שטיפול הורמונלי פוגע בפוריות, שעלול להיות בלתי הפיך.” שם, at 520–521; ראו גם, W. Hembree et al., Endocrine Treatment of Gender-Dysphoric/Gender-Incongruent Persons: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline, 102 J. Clinical Endocrinology & Metabolism 3869, 3882 (2017) (ES Guidelines).
ניתוחים. חוק SB1 גם אוסר על “[הסרה כירורגית, שינוי, שינוי צורה או כניסה לרקמות, חללים או איברים” כטיפול בדיספוריה מגדרית. Tenn. Code Ann. §68–33–102(5)(A). בית המשפט המחוזי קבע כי לתובעים אין מעמד משפטי לערער על האיסור של SB1 על ניתוחי מעבר מגדרי לקטינים, ראו לעיל, at 6, והצדדים אינם דנים בחוקתיות הוראה זו כאן. אך ארצות הברית טענה כי “ניתוחים הם חיוניים ומבחינה רפואית הכרחיים להקלה על דיספוריה מגדרית.” תלונה מתוקנת בהתערבות בתיק *Boe v. Marshall*, No. 2:22–cv–00184 (MD Ala., May 4, 2022), ECF Doc. 92, p. 9, ¶39. לכן, הנוהג ראוי לדיון קצר.
ניתוחי מעבר מגדרי לבנות כוללים “הסרה כירורגית של השדיים” ו”פלופלסטיה”, כלומר, “ניסיון ליצור פסאודו-פין” על ידי השתלת “גליל של עור ורקמה תת-עורית” מאזור אחר בגוף “לאגן.” 2 App. 784–785; ראו גם Lange v. Houston Cty., 101 F. 4th 793, 802 (CA11) (Brasher, J., dissenting) (“פלופלסטיה של אישה ילידית ‘כוללת הסרת הרחם, השחלות והנרתיק, ויצירת ניאו-פאלוס וסקרוטום עם תותבות סקרוטום’, וזו ‘פרוצדורה משחזרת רב-שלבית'”), בוטל ונערך מחדש בדיקה מלאה, 110 F. 4th 1254 (CA11 2024). עבור בנים, התערבויות כירורגיות כוללות “הסרת האשכים בלבד כדי להפחית לצמיתות את רמות הטסטוסטרון”, וכן “ניסיון ליצור פסאודו-נרתיק” על ידי “פתיחה כירורגית” של הפין של הילד, הסרת “רקמת זיקפה”, ולאחר מכן “סגירה והפיכת הפין לחלל שנוצר לאחרונה כדי לדמות נרתיק.” 2 App. 784. התערבויות כירורגיות אלו הן בלתי הפיכות, כרוכות בסיבוכים משמעותיים, ובמקרים מסוימים, גורמות לעקרות קבועה. שם, at 782–786; ראו גם ES Guidelines 3893.
* * *
בשנת 1998, האגודה המקצועית העולמית לבריאות טרנסג’נדרית (WPATH)—שנחשבת על ידי חלק כ”האגודה המובילה של אנשי מקצוע רפואיים המטפלים באנשים טרנסג’נדרים,” תמצית עבור ארצות הברית 3—שינתה את תקני הטיפול שלה כדי “לאמץ את הפרוטוקול ההולנדי.” 83 F. 4th, at 467. במקור, ההנחיות של WPATH התירו חוסמי גיל ההתבגרות בתחילת ההתבגרות, הורמונים חוצי-מין עבור אלה בני 16 ומעלה, וניתוחי שינוי מין רק למבוגרים. שם. WPATH הקלה על המלצותיה ב-2012, והחלה להתיר הורמונים חוצי-מין לילדים מתחת לגיל 16. שם. WPATH הקלה עוד יותר על המלצותיה כאשר פרסמה את הגרסה השמינית (והנוכחית) של תקני הטיפול שלה ב-2022. ראו E. Coleman et al., Standards of Care for the Health of Transgender and Gender Diverse People, Version 8, 23 Int’l J. Transgender Health (2022) (WPATH 2022 Guidelines or Guidelines). הנחיות אלו תומכות בשימוש בחוסמי גיל ההתבגרות ובהורמונים חוצי-מין בתחילת ההתבגרות ומאפשרות לילדים לקבל טיפולים כירורגיים רבים שהיו שמורים בעבר למבוגרים. ראו שם, at S64–S66. “בסך הכל, תקני הטיפול לקטינים ‘הפכו פחות מגבילים לאורך זמן’.” 83 F. 4th, at 468.
במקביל, מספר הילדים המזדהים כטרנסג’נדרים זינק, ואנשי מקצוע רפואיים הביעו יותר ויותר ספקות לגבי איכות הראיות התומכות בשימוש בחוסמי גיל ההתבגרות, הורמונים חוצי-מין וניתוחים לטיפול בהם. ראו לעיל, at 3. במהלך השנים האחרונות, רשויות בריאות הציבור במדינות שונות הגיעו למסקנה שטיפולי מעבר מגדרי אלה הם ניסיוניים בפועל, ושהראיות התומכות בשימוש בהם הן “בעלות ‘ודאות נמוכה מאוד’,” “בלתי מספיקות” ו”לא חד-משמעיות.” שם. “במדינות כמו שוודיה, נורווגיה, צרפת, הולנד ובריטניה—שנחשבו זמן רב כמופת לקדמה מגדרית—אנשי מקצוע רפואיים הכירו בכך שמחקרים מוקדמים על התערבויות רפואיות לדיספוריה מגדרית בילדות היו פגומים או לא שלמים.” P. Paul, Gender Dysphoric Kids Deserve Better Care, N. Y. Times, Feb. 4, 2024, p. 9 (Paul 2024); ראו גם, Tenn. Code Ann. §68–33–101(e) (“המחוקק מוצא שרשויות הבריאות בשוודיה, פינלנד ובריטניה… לא מצאו ראיות לכך שהיתרונות של פרוצדורות אלו עולים על הסיכונים”); 1 App. 332–342 (מתארות ספקנות של מדינות לגבי השימוש בחוסמי גיל ההתבגרות ובהורמונים חוצי-מין כטיפולים).
דו”ח קאס, שפורסם באפריל 2024, מציע דוגמה משפיעה למידת הוויכוח הבלתי פתור בנוגע לטיפולי מעבר מגדרי לילדים. ראו H. Cass, Independent Review of Gender Identity Services for Children and Young People: Final Report (Cass Review). לאחר שצפה בעלייה של פי 40 במספר ההפניות למרפאה המרכזית שלה לשירותי מעבר מגדרי, שירות הבריאות הלאומי של בריטניה (NHS) הזמין דו”ח זה כדי לערוך “סקירה עצמאית מעמיקה של השימוש בחוסמי גיל ההתבגרות ובהורמונים חוצי-מין” לטיפול בילדים עם דיספוריה מגדרית. 1 App. 333–334. הדו”ח מסיק כי “אין לנו ראיות טובות על התוצאות ארוכות הטווח של התערבויות לניהול מצוקה הקשורה למגדר,” ומדגיש את היעדר ראיות אמינות התומכות בשימוש בחוסמי גיל ההתבגרות ובהורמונים חוצי-מין בטיפול בילדים טרנסג’נדרים. Cass Review 13, 32–33 (ציין “ראיות בלתי מספיקות/לא עקביות על ההשפעות של דיכוי התבגרות,” ו”חוסר במחקר איכותי המודד את התוצאות של התערבויות הורמונליות במתבגרים עם דיספוריה מגדרית/אי-התאמה”); ראו גם לעיל, at 23. בין היתר, דו”ח קאס קבע כי ה”ראיות [שמצאו החוקרים] לא תמכו במסקנה” ש”טיפול הורמונלי מפחית את הסיכון המוגבר למוות בהתאבדות” בקרב ילדים הסובלים מדיספוריה מגדרית. Cass Review 33; ראו גם שם, at 187 (“הראיות אינן תומכות כראוי בטענה שטיפול מאשר מגדר מפחית את סיכון ההתאבדות”).
הנוף המדעי המשתנה הזה אילץ ממשלות לפעול במהירות בתנאים של אי-ודאות. בחודשים שלאחר פרסום דו”ח קאס, לדוגמה, ה-NHS הטיל הגבלות חדשות על השימוש בחוסמי גיל ההתבגרות ובהורמונים חוצי-מין לטיפולי מעבר מגדרי. ראו לעיל, at 23. ורק שבוע לאחר הדיון בעל פה בתיק זה, בריטניה אסרה ללא הגבלת זמן מרשמים חדשים של חוסמי גיל ההתבגרות לטיפול בילדים עם דיספוריה מגדרית, למעט בניסויים קליניים…
* * *
גילויים אחרונים מצביעים על כך ש-WPATH, שנחשב זמן רב כמוביל בתחום הטיפול בדיספוריה מגדרית בילדים, ראו תמצית עבור ארצות הברית 3, מבסס את ההנחיות שלו על ראיות בלתי מספיקות ומאפשר לפוליטיקה להשפיע על מסקנותיו הרפואיות. מעבר לחוסר הקונצנזוס בנוגע ליעילות ולאתיקה של טיפולי מעבר מגדרי לילדים, התפתחויות אלו מספקות למדינות בסיס חזק עוד יותר לטפל בספקנות ברשויות כביכול בתחום זה.
WPATH עצמה מכירה בכך שהראיות התומכות ביעילות של חוסמי גיל ההתבגרות, הורמונים חוצי-מין והתערבות כירורגית לטיפול בדיספוריה מגדרית בילדים חסרות. בהנחיות האחרונות שלה, לדוגמה, הקבוצה מציינת כי “[אתגר מרכזי בטיפול טרנסג’נדרי במתבגרים הוא איכות הראיות המודדות את היעילות של טיפולים רפואיים וכירורגיים מאשרי מגדר הכרחיים מבחינה רפואית… לאורך זמן.” WPATH 2022 Guidelines S45–S46 (הדגשה נוספה). תורם להנחיות הדגיש אתגר זה, והסביר כי, “‘[הדאגות שלנו, שהדהדו על ידי עורכי הדין לצדק חברתי שדיברנו איתם, הן שסקירה מבוססת ראיות חושפת מעט או לא ראיות ומציבה אותנו במצב בלתי נסבל מבחינת השפעה על מדיניות או ניצחון בתביעות משפטיות’.” Eknes-Tucker, 114 F. 4th, at 1261 (דעתו של Lagoa, J.).
עם זאת, WPATH מייצגת בפומבי כי “[התערבויות מאשרות מגדר מבוססות על עשרות שנים של ניסיון קליני ומחקר,” והן “טיפולים בטוחים ויעילים.” Guidelines S18. נראה כי WPATH מסתמכת על קונצנזוס המתייחס לעצמו במקום על מחקר מבוסס ראיות, מה שעשוי להסביר את ביטחונם של הקבוצה לנוכח ראיות מודהות כבלתי מספיקות. ראו Cass Review 130. בניתוח של מספר “הנחיות” לרפואה טרנסג’נדרית—כולל לא רק את הנחיות WPATH 2022, אלא גם אלה מקבוצות כמו החברה האנדוקרינית—דו”ח קאס מציין כי “רוב ההנחיות תיארו ראיות בלתי מספיקות לגבי הסיכונים והיתרונות של טיפול רפואי במתבגרים,” אך בכל זאת “המשיכו לצטט ראיות אלה כדי להמליץ על טיפולים רפואיים,” או לבסס את המלצותיהם על “הנחיות אחרות” המכתיבות אותו מסלול פעולה. שם. (הדגשה נוספה). גישה זו הייתה בולטת במיוחד בהנחיות WPATH 2022, ש”ציטטו רבות מההנחיות הלאומיות והאזוריות האחרות כדי לתמוך בחלק מהמלצותיה, למרות שההנחיות הללו הושפעו במידה רבה מ-WPATH 7,” הגרסה הקודמת של תקני הטיפול של WPATH. Cass Review 130.
למדינות יהיו גם סיבות טובות לפקפק אם ל-WPATH יש בסיס להאמין שילדים יכולים לספק הסכמה מושכלת לטיפולי מעבר מגדרי. “[בהקלטה דלפה של פאנל WPATH,” לדוגמה, אנדוקרינולוג הודה בקושי להסביר הורמונים חוצי-מין וחוסמי גיל ההתבגרות לילדים, וציין כי “‘הדבר שצריך לזכור לגבי ילדים הוא שלעיתים קרובות אנו מסבירים דברים כאלה לאנשים שעדיין לא למדו ביולוגיה בתיכון’.” Eknes-Tucker, 114 F. 4th, at 1268–1269 (דעתו של Lagoa, J.). “‘תמיד זו תיאוריה טובה לדבר על שימור פוריות עם בן 14’,” המשיך האנדוקרינולוג, “‘אבל אני יודע שאני מדבר לקיר ריק’.” שם, at 1269. השוואת ההבנה של מטופל מתבגר לקיר ריק צריכה לעורר דאגות רציניות בנוגע ליכולתו של המטופל לספק הסכמה מושכלת. בהתחשב בהכרה של WPATH כי “[הסכמה דורשת את היכולת הקוגניטיבית להבין את הסיכונים והיתרונות של טיפול],” Guidelines S38, מדינות עשויות לפקפק באופן סביר אם WPATH יכולה להיות “כנה בטענתה שטיפולים אלה בטוחים, יעילים ומובנים היטב, במיוחד עבור קטינים,” Eknes-Tucker, 114 F. 4th, at 1268 (דעתו של Lagoa, J.).
“גילויים אחרונים” אחרים עשויים לחזק את המסקנה כי “הכוכב המנחה של WPATH הוא אידיאולוגיה, לא מדע.” שם, at 1261. לדוגמה, מסמכים שפורסמו לאחרונה מצביעים על כך ש-WPATH התאימה את תקני הטיפול שלה בחלקם כדי להשיג מטרות משפטיות ופוליטיות. במקרה אחד, יו”ר ועדת ההנחיות של WPATH העיד כי היה “מוצדק מבחינה אתית” עבור מחברי הנחיות WPATH 2022 “לדגול בשינויי שפה [בהנחיות אלו] כדי לחזק [את עמדתם] בבית המשפט.” Boe, ECF Doc. 700–3, p. 42. אחד ממשתתפי ההנחיות היה ישיר יותר: “תקוותי עם ההנחיות הללו היא שהן ינחתו באופן שיהיה לו השפעה משמעותית… בהגדרות משפטיות ומדיניות.” ECF Doc. 700–13, p. 25; ראו גם תמצית עבור מדינת אלבמה כ-Amicus Curiae 11–15 (תמצית אלבמה) (מתארת הצהרות דומות ממשתתפי WPATH אחרים).
גרוע מכך, דיווחים אחרונים חשפו כי WPATH שינתה את ההנחיות הרפואיות שלה כדי להתאים ללחץ פוליטי חיצוני. ראו תמצית עבור המשיבים 9–11; תמצית אלבמה 15–23. מסמכים שפורסמו חושפים כי בכיר בממשל ביידן “לחץ על [WPATH] להסיר מגבלות גיל לניתוחים למתבגרים מהנחיות לטיפול בקטינים טרנסג’נדרים” מתוך התיאוריה ש”רישום ספציפי של גילאים, מתחת ל-18, יביא לחקיקה הרסנית לטיפול טרנסג’נדרי.” A. Ghorayshi, Biden Officials Pushed To Remove Age Limits for Trans Surgery, N. Y. Times, June 27, 2024, p. A17. למרות מחלוקת פנימית מסוימת, WPATH נענתה והסירה את גיל המינימום במהדורה השמינית של תקני הטיפול שלה. שם; ראו תמצית אלבמה 17–20.
לפני למעלה מעשור, אחד ממשתתפי WPATH הסביר כי “‘WPATH שואפת להיות גם ארגון מדעי וגם קבוצת תמיכה לטרנסג’נדרים’,” והודה כי תקני הטיפול של WPATH “‘אינם מסמך נייטרלי מבחינה פוליטית’.” Kosilek v. Spencer, 774 F. 3d 63, 78 (CA1 2014). הנכונות הברורה של WPATH לאפשר לאינטרסים פוליטיים להשפיע על מסקנותיה הרפואיות מדגישה מציאות זו. מדינות לעולם אינן נדרשות להחליף את שיקול דעתן החקיקתי בדעת מומחים, וכאשר המומחים נראים כמי שפגעו באמינותם, הגיוני לנקוט בדרך שונה.
* * *
תיק זה נושא לקח פשוט: בוויכוחים פוליטיים שנויים במחלוקת בנושאים עטופים באי-ודאות מדעית, בתי המשפט לא צריכים להניח שמומחים המכנים את עצמם ככאלה צודקים.
מתן כבוד למחוקקים, ולא למומחים, הוא קריטי במיוחד כאן. רבים מאנשי המקצוע הרפואיים הבולטים הכריזו על קונצנזוס סביב היעילות של טיפול בדיספוריה מגדרית של ילדים עם חוסמי גיל ההתבגרות, הורמונים חוצי-מין והתערבויות כירורגיות, למרות ראיות הולכות וגדלות לסתור. הם דחו בעיות חמורות המערערות את ההנחה שילדים צעירים יכולים לתת הסכמה מושכלת לטיפולים בלתי הפיכים שעלולים לשלול מהם את היכולת לייצר ילדים משלהם בעתיד. הם בנו את קביעותיהם הרפואיות על ראיות שהודו כי הן חלשות. וגרוע מכך, הם התפשרו בחשאי על המלצותיהם הרפואיות כדי להשיג מטרות פוליטיות.
בית המשפט היום שומר “לעם, לנבחרי הציבור ולתהליך הדמוקרטי” את הסמכות להחליט כיצד לטפל בצורה הטובה ביותר בתחום של אי-ודאות רפואית וחשיבות יוצאת דופן. לעיל, at 24. זכות הריבונות הזו אינה כפופה ל”ארגונים רפואיים גדולים.” לאחר, at 5, n. 5 (דעתו של SOTOMAYOR, J.). “[מומחים ואליטות טעו בעבר—וייתכן שיוכחו כטועים שוב.” Students for Fair Admissions, Inc., 600 U. S., at 268 (THOMAS, J., concurring).
Select portions of Judge Thomas’ concurring opinion in United States v. Skrmetti, 605 U.S. ___ (2025).
The complete opinion here: United States v. Skrmetti, 605 U.S. ___ (2025).
[T]here are particularly good reasons to question the expert class here, as recent revelations suggest that leading voices in this area have relied on questionable evidence, and have allowed ideology to influence their medical guidance.
* * *
Puberty Blockers. Puberty blockers are powerful synthetic drugs “designed to slow the development of male and female physical features.” 83 F. 4th, at 467. The Food and Drug Administration (FDA) initially approved these drugs “to treat prostate cancer; endometriosis, a painful disease that causes uterine tissue to grow elsewhere in the body; and the unusually early onset of puberty,” also known as “precocious puberty.” M. Twohey & C. Jewett, Pressing Pause on Puberty, N. Y. Times, Nov. 14, 2022, pp. A14–A15 (Twohey 2022).
For purposes of treating gender dysphoria, however, puberty blockers generally are administered “off-label,” meaning without FDA authorization for the specific use. See 2 App. 838–839; 83 F. 4th, at 478. Although it is neither unusual nor unlawful for drugs to be used off-label, the FDA has recognized that “just because a drug has been approved for one class of patients doesn’t mean it’s safe for another.” Twohey 2022, at A15. That admonition is important here: To treat precocious puberty, puberty blockers are administered until the age appropriate for puberty; to treat gender dysphoria, however, puberty blockers are administered to stop puberty throughout the years it would normally occur. See 2 App. 677. The “use of drugs to suppress normal puberty has multiple organ system effects whose long-term consequences have not been investigated.” Ibid.
This absence of evidence is a “major drawback” in assessing the effects of puberty blockers on children with gender dysphoria. G. Betsi, P. Goulia, S. Sandhu, & P. Xekouki, Puberty Suppression in Adolescents With Gender Dysphoria: An Emerging Issue With Multiple Implications, Frontiers in Endocrinology 16 (2024). “The existing studies are limited in number, of small sample size, uncontrolled, observational, usually short-term, [and] potentially subject to bias.” Ibid.; see also, e.g., C. Terhune, R. Respaut, & M. Conlin, As More Transgender Children Seek Medical Care, Families Confront Many Unknowns, Reuters (Oct. 6, 2022), https://www.reuters.com/investigates/special-report/usa-transyouth-care (“No clinical trials have established [puberty blockers’] safety for such off-label use”).
It is undisputed, however, that these treatments carry risks. Research suggests that, aside from interrupting a child’s normal pubertal development, puberty blockers may lead to decreased bone density and impacts on brain development. See, e.g., 2 App. 678–680; M. Cretella, Gender Dysphoria in Children, 32 Issues in L. & Med. 287, 297 (2017). And, “[d]espite widespread assertions that puberty blockers are ‘fully reversible,’” it is unclear whether “patients ever develop normal levels of fertility if puberty blockers are terminated after a ‘prolonged delay of puberty.’” 2 App. 678. At bottom, “[t]here remains considerable uncertainty regarding the effects of puberty blockers in individuals experiencing” gender dysphoria. A. Miroshnychenko et al., Puberty Blockers for Gender Dysphoria in Youth: A Systematic Review and Meta-Analysis, Online First, Archives of Disease in Childhood (Jan. 24, 2025) (draft, at 1), https://adc.bmj.com/content/110/6/429.
Cross-sex hormones. Following puberty blockers, the next stage of sex-transition treatments for children involves cross-sex hormones. This treatment is also typically “off-label,” 2 App. 780, and requires “very high doses” of hormones of the opposite sex, Id., at 769. For example, one of the organizations that sets standards for pediatric sex-transition treatment recommends raising transitioning females’ levels of testosterone “6 to 100 times higher than native female testosterone levels.” Id., at 774. For males seeking to transition into females, the organization recommends raising levels of estradiol, a type of estrogen, to “2 to 43 times above the normal range.” Id., at 780.
Prescribing such high doses of testosterone to girls induces “hyperandrogenism,” which can cause increased cardiovascular risk, “irreversible changes to the vocal cords,” “clitoromegaly and atrophy of the lining of the uterus and vagina,” as well as “ovarian and breast cancer.” Id., at 772– 779. Giving high doses of estrogen to boys induces “hyperestrogenemia,” which can produce similarly severe side effects including, among other things, increased cardiovascular risk, breast cancer, and sexual dysfunction. Id., at 779– 781. And, for girls and boys alike, “it is generally accepted, even by advocates of transgender hormone therapy, that hormonal treatment impairs fertility, which may be irreversible.” Id., at 520–521; accord, W. Hembree et al., Endocrine Treatment of Gender-Dysphoric/Gender-Incongruent Persons: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline, 102 J. Clinical Endocrinology & Metabolism 3869, 3882 (2017) (ES Guidelines).
Surgery. SB1 also bans “[s]urgically removing, modifying, altering, or entering into tissues, cavities, or organs” as a treatment for gender dysphoria. Tenn. Code Ann. §68–33–102(5)(A). The District Court concluded that the plaintiffs lacked standing to challenge SB1’s ban on sex-transition surgery for minors, see ante, at 6, and the parties do not address this provision’s constitutionality here. But, the United States has taken the position that “surgery is essential and medically necessary to alleviate gender dysphoria.” Amended Complaint in Intervention in Boe v. Marshall, No. 2:22–cv–00184 (MD Ala., May 4, 2022), ECF Doc. 92, p. 9, ¶39. The practice therefore warrants brief discussion.
Sex-transitioning surgeries for girls include “the surgical removal of the breasts” and “phalloplasty,” that is, an “attemp[t] to create a pseudo-penis” by transplanting “a roll of skin and subcutaneous tissue” from another area of the body “to the pelvis.” 2 App. 784–785; see also Lange v. Houston Cty., 101 F. 4th 793, 802 (CA11) (Brasher, J., dissenting) (“[A] natal woman’s phalloplasty ‘involves removal of the uterus, ovaries, and vagina, and creation of a neophallu[s] and scrotum with scrotal prostheses,’ which ‘is a multistage reconstructive procedure’”), vacated and reh’g en banc granted, 110 F. 4th 1254 (CA11 2024). For boys, surgical interventions include “removal of the testicles alone to permanently lower testosterone levels,” as well as an “attempt to create a pseudo-vagina” by “surgically open[ing]” the boy’s penis, removing “erectile tissue,” and then “clos[ing] and invert[ing the penis] into a newly created cavity in order to simulate a vagina.” 2 App. 784. These surgical interventions are irreversible, entail significant complications, and, in some cases, result in permanent infertility. Id., at 782–786; see also ES Guidelines 3893.
…
In 1998, the World Professional Association for Transgender Health (WPATH)—which is regarded by some as “the leading association of medical professionals treating transgender individuals,” Brief for United States 3—revised its treatment standards to “endorse the Dutch Protocol.” 83 F. 4th, at 467. Originally, WPATH’s guidelines permitted puberty blockers at the onset of puberty, cross-sex hormones for those 16 or older, and sex-change surgery only for adults. Ibid. WPATH relaxed its recommendations in 2012, and began permitting cross-sex hormones for children under the age of 16. Ibid. WPATH further relaxed its recommendations when it published the eighth (and current) version of its standards of care in 2022. See E. Coleman et al., Standards of Care for the Health of Transgender and Gender Diverse People, Version 8, 23 Int’l J. Transgender Health (2022) (WPATH 2022 Guidelines or Guidelines). These Guidelines endorse using puberty blockers and cross-sex hormones at the onset of puberty and allowing children to receive many surgical treatments previously reserved for adults. See Id., at S64–S66. “On the whole, the standards of care for minors ‘have become less restrictive over the course of time.’” 83 F. 4th, at 468.
At the same time, the number of children identifying as transgender has surged, and medical professionals have increasingly expressed doubts over the quality of evidence supporting the use of puberty blockers, cross-sex hormones, and surgery to treat them. See ante, at 3. Over the past several years, public health authorities in different countries have concluded that these sex-transition treatments are experimental in practice, and that the evidence supporting their use is of “‘very low certainty,’” “‘insufficient,’” and “‘inconclusive.’” Ibid. “In countries like Sweden, Norway, France, the Netherlands and Britain—long considered exemplars of gender progress—medical professionals have recognized that early research on medical interventions for childhood gender dysphoria was either faulty or incomplete.” P. Paul, Gender Dysphoric Kids Deserve Better Care, N. Y. Times, Feb. 4, 2024, p. 9 (Paul 2024); accord, Tenn. Code Ann. §68–33–101(e) (“The legislature finds that health authorities in Sweden, Finland, and the United Kingdom… have found no evidence that the benefits of these procedures outweigh the risks”); 1 App. 332–342 (describing countries’ skepticism over the use of puberty blockers and cross-sex hormones as treatments).
The Cass Review, published in April 2024, offers an influential example of the degree to which the debate over pediatric sex-transition treatments remains unsettled. See H. Cass, Independent Review of Gender Identity Services for Children and Young People: Final Report (Cass Review). After witnessing a 40-fold increase in the number of referrals to its centralized clinic for sex-transitioning services, the United Kingdom’s National Health Service (NHS) commissioned this report to conduct a “thorough independent review of the use of puberty blockers and cross-sex hormones” to treat children with gender dysphoria. 1 App. 333–334. The report concludes that “we have no good evidence on the long-term outcomes of interventions to manage gender-related distress,” and highlights the lack of reliable evidence to support the use of puberty blockers and cross-sex hormones in treating transgender kids. Cass Review 13, 32–33 (observing “insufficient/inconsistent evidence about the effects of puberty suppression,” and “ ‘a lack of high-quality research assessing the outcomes of hormone interventions in adolescents with gender dysphoria/incongruence’”); see also ante, at 23. Among other things, the Cass Review determined that the “evidence [the researchers] found did not support th[e] conclusion” that “hormone treatment reduces the elevated risk of death by suicide” among children suffering from gender dysphoria. Cass Review 33; see also Id., at 187 (“[T]he evidence does not adequately support the claim that gender-affirming treatment reduces suicide risk”).
This shifting scientific landscape has forced governments to act quickly under conditions of uncertainty. In the months following the Cass Review’s publication, for example, NHS imposed new restrictions on the use of puberty blockers and cross-sex hormones for sex-transition treatments. See ante, at 23. And, just a week after oral argument in this case, the United Kingdom indefinitely banned new prescriptions of puberty blockers to treat children with gender dysphoria, except in clinical trials.…
* * *
Recent revelations suggest that WPATH, long considered a standard bearer in treating pediatric gender dysphoria, see Brief for United States 3, bases its guidance on insufficient evidence and allows politics to influence its medical conclusions. Beyond the lack of consensus over the efficacy and ethics of pediatric sex-transition treatments, these developments provide States even stronger bases for treating supposed authorities in this area with skepticism.
WPATH itself recognizes that evidence supporting the efficacy of puberty blockers, cross-sex hormones, and surgical intervention for treating gender dysphoria in children is lacking. In its most recent Guidelines, for example, the group notes that “[a] key challenge in adolescent transgender care is the quality of evidence evaluating the effectiveness of medically necessary gender-affirming medical and surgical treatments…over time.” WPATH 2022 Guidelines S45–S46 (emphasis added). A contributor to the Guidelines underscored this challenge, explaining that, “‘[o]ur concerns, echoed by the social justice lawyers we spoke with, is that evidence-based review reveals little or no evidence and puts us in an untenable position in terms of affecting policy or winning lawsuits.’” Eknes-Tucker, 114 F. 4th, at 1261 (opinion of Lagoa, J.).
Nevertheless, WPATH publicly represents that “[g]ender-affirming interventions are based on decades of clinical experience and research,” and are “safe and effective” treatments. Guidelines S18. WPATH appears to rest this conclusion on self-referencing consensus rather than evidence-based research, which may help explain the group’s confidence in the face of concededly inadequate evidence. See Cass Review 130. In its analysis of several “guidelines” for transgender medicine—including not only the WPATH 2022 Guidelines, but also those from groups like the Endocrine Society—the Cass Review notes that “most of the guidelines described insufficient evidence about the risks and benefits of medical treatment in adolescents,” but nevertheless “went on to cite this same evidence to recommend medical treatments,” or to base their recommendations on “other guidelines” prescribing the same course of action. Ibid. (emphasis added). This approach was particularly pronounced in the WPATH 2022 Guidelines, which “cited many of the other national and regional guidelines to support some of its recommendations, despite these guidelines having been considerably influenced by WPATH 7,” the prior version of WPATH’s Standards of Care. Cass Review 130.
States would also have good reason to question whether WPATH has a basis for believing that children can provide informed consent to sex-transition treatments. “[I]n a leaked recording of a WPATH Panel,” for example, an endocrinologist acknowledged the difficulty of explaining cross-sex hormones and puberty blockers to children, noting that “ ‘the thing you have to remember about kids is that we’re often explaining these sorts of things to people who haven’t even had biology in high school yet.’ ” Eknes-Tucker, 114 F. 4th, at 1268–1269 (opinion of Lagoa, J.). “‘[I]t’s always a good theory that you talk about fertility preservation with a 14 year old,’” the endocrinologist continued, “‘but I know I’m talking to a blank wall.’” Id., at 1269. Analogizing a teenage patient’s comprehension to that of a blank wall should raise serious concerns regarding the patient’s ability to provide informed consent. Given WPATH’s recognition that “[c]onsent requires the cognitive capacity to understand the risks and benefits of a treatment,” Guidelines S38, States thus might reasonably question whether WPATH could be “genuine in its claim that these treatments are safe, effective, and well understood, particularly for minors,” Eknes-Tucker, 114 F. 4th, at 1268 (opinion of Lagoa, J.).
Other “recent revelations” might reinforce the conclusion that “WPATH’s lodestar is ideology, not science.” Id., at 1261. For example, newly released documents suggest that WPATH tailored its Standards of Care in part to achieve legal and political objectives. In one instance, the chair of WPATH’s guidelines committee testified that it was “ethically justifiable” for the authors of the WPATH 2022 Guidelines to “advocate for language changes [in these Guidelines] to strengthen [their] position in court.” Boe, ECF Doc. 700–3, p. 42. One of the Guidelines’ contributors was more direct: “My hope with these [Guidelines] is that they land in such a way as to have serious effect in…law and policy settings.” ECF Doc. 700–13, p. 25; see also Brief for State of Alabama as Amicus Curiae 11–15 (Alabama Brief ) (describing similar statements from other WPATH contributors).
Worse, recent reporting has exposed that WPATH changed its medical guidance to accommodate external po- litical pressure. See Brief for Respondents 9–11; Alabama Brief 15–23. Unsealed documents reveal that a senior official in the Biden administration “pressed [WPATH] to remove age limits for adolescent surgeries from guidelines for care of transgender minors” on the theory that “ ‘specific listings of ages, under 18, will result in devastating legislation for trans care.” A. Ghorayshi, Biden Officials Pushed To Remove Age Limits for Trans Surgery, N. Y. Times, June 27, 2024, p. A17. Despite some internal disagreement, WPATH acceded and “removed the age minimums in its eighth edition of the standards of care.” Ibid.; see Alabama Brief 17–20.
Over a decade ago, one of WPATH’s contributors explained that “‘WPATH aspires to be both a scientific organization and an advocacy group for the transgendered,’” and admitted that WPATH’s Standards of Care “‘is not a politically neutral document.’” Kosilek v. Spencer, 774 F. 3d 63, 78 (CA1 2014). WPATH’s apparent willingness to let political interests influence its medical conclusions highlights this reality. States are never required to substitute expert opinion for their legislative judgment, and, when the experts appear to have compromised their credibility, it makes good sense to chart a different course.9
* * *
This case carries a simple lesson: In politically contentious debates over matters shrouded in scientific uncertainty, courts should not assume that self-described experts are correct.
Deference to legislatures, not experts, is particularly critical here. Many prominent medical professionals have declared a consensus around the efficacy of treating children’s gender dysphoria with puberty blockers, cross-sex hormones, and surgical interventions, despite mounting evidence to the contrary. They have dismissed grave problems undercutting the assumption that young children can consent to irreversible treatments that may deprive them of their ability to eventually produce children of their own. They have built their medical determinations on concededly weak evidence. And, they have surreptitiously compromised their medical recommendations to achieve political ends.
The Court today reserves “to the people, their elected representatives, and the democratic process” the power to decide how best to address an area of medical uncertainty and extraordinary importance. Ante, at 24. That sovereign prerogative does not bow to “major medical organizations.” Post, at 5, n. 5 (opinion of SOTOMAYOR, J.). “[E]xperts and elites have been wrong before—and they may prove to be wrong again.” Students for Fair Admissions, Inc., 600 U. S., at 268 (THOMAS, J., concurring).
